direct-forms

Urodzenie dziecka

Rodzaj roszczenia

Wybierz rodzaj roszczenia, które chcesz zgłosić*

	Urodzenie dziecka
	Urodzenie dziecka wymagającego leczenia
	Urodzenie martwego noworodka

Dane Ubezpieczonego

Czy ubezpieczony jest jednocześnie osobą uprawnioną do odbioru świadczenia?*

	Tak
	Nie

Numer polisy*
	lub numer PESEL, jeżeli numer polisy jest nieznany

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Adres korespondencyjny

Ulica*

Numer domu*

Numer lokalu

Kod pocztowy*

Miejscowość*

E-mail*

Telefon*

Dane Uprawnionego

Dane właściciela konta

Imię*

Nazwisko*

Numer rachunku bankowego*

Informacja o dokumentach